Zespół policystycznych jajników, PCOS (ang. Polycystic ovary syndrome).
Zespół Steina-Leventhala (nazwa historyczna)
Czym jest zespół policystycznych jajników?
PCOS jest heterogennym zaburzeniem charakteryzującym się: nadmiarem androgenów- męskich hormonów, dysfunkcją i policystycznością jajników a także zaburzeniami jajeczkowania. W PCOS jajniki są stymulowane przez nadmierne ilości androgenów, w szczególności testosteronu, nadmierne uwalnianie hormonu luteinizującego (LH) a także wysoki poziom insuliny we krwi (hiperinsulinemia) u tych kobiet, których jajniki są czułe na ten bodziec.
Co wiemy na temat etiologii zespołu policystycznych jajników?
U części pacjentek można odnotowac rodzinne wystepowanie cech PCOS. Objawy hiperandrogenemii występują u matek i sióstr chorych kobiet, a co ciekawe u krewnych płci męskiej występuje zwiększone stężenie DHEAS-. naturalnego hormonu sterydowego,chemicznie podobnego do testosteronu . Ponadto w rodzinach kobiet z PCOS występują zaburzenia metaboliczne: otyłośc, insulinoopornośc, nieprawidłowości gospodarki węglowodanowej i lipidowej. Ustalono długą listę genów ,,kandydatów” , jednak żaden z nich nie odpowiada za wystąpienie pełnego zespołu. Uważa się zatem ,że choroba ma podłoże wielogenowe.
Z jakimi problemami spotyka się pacjentka z PCOS?
Zespół wielotorbielowatych jajników jest schorzeniem ingerującym w wiele procesów w organizmie. Zaburzenia stężeń różnych hormonów wpływają na funkcjonowanie wielu układów, prowadząc do wielorakich konsekwencji zdrowotnych. Objawy PCOS ujawniają się po pokwitaniu i trwają przewlekle do okresu przekwitania. U większości kobiet ~`75 % występują zaburzenia miesiączkowania m.in. rzadkie miesiączki lub wtórny brak miesiączki. Cykle, które występują, mogą być połączone z masywnymi krwawieniami. Natomiast u 20% pacjentek spotyka się prawidłowe miesiączki lecz w większości przypadków bez jajeczkowania. Często obserwuje się skórne objawy hiperandrogenizmu . U ~ 70 % pacjentek występuje hirsutyzmu czyli nadmierne owłosienia typu męskiego na twarzy, klatce piersiowej, brzuchu oraz okolicy sromu, u 20 % trądzik, a także rzadko bo u 5 % pacjentek łysienie androgenowe-wypadanie włosów, cofnięcie linii owłosienia, obejmującego obszar na skroniach i czole .W dalszej kolejności proces zaczyna obejmować całą powierzchnię skóry głowy. W badaniach laboratoryjnych u 60-80 % kobiet stwierdza się hiperandrogenemię. Zwiększone stężenie we krwi wolnego testosteronu i zwiększony indeks wolnych androgenów. Nie można ich jednak uznac za kryteria diagnostyczne, ponieważ aż u 20-40% chorych wyniki są prawidłowe. Stężenie AMH ( patrz. objaśnienia) we krwi jest 3-5 krotnie zwiększone u kobiet z PCOS w porównaniu z kobietami zdrowymi w podobnym wieku. Ponadto około 50 % kobiet z PCOS jest otyłych jest to tzw.centralna otyłość czyli tkanka tłuszczowa skoncentrowana jest głównie w dolnej części tułowia. Dodatkowo w PCOS u około 70% pacjentek występuje insulinoopornośc i hiperinsulinemia . Klinicznie insulinoopornośc może się objawiac rogowaceniem ciemnym (ciemne plamki na skórze, od jasnobrązowych po ciemnobrązowe i czarne).Zespół policystycznych jajników cechuje również zmniejszone stężenie cholesterolu HDL( ,,dobry cholesterol”) oraz zwiększone stężenia cholesterolu LDL (,,zły cholesterol”) i triglicerydów. U 40% kobiet z PCOS można rozpoznac zespół metaboliczny ( patrz. objaśnienia ) . Pacjentki z PCOS skarżą się również na przedłużony czas trwania zespołu napięcia przedmiesiączkowego -wzdęcia, zmiany nastroju, ból w miednicy, bóle pleców. W obrazie schorzenia pojawia się bezdech senny a także chroniczny ból w miednicy, prawdopodobnie z powodu ucisku wywołanego przez powiększone jajniki, aczkolwiek rzeczywista przyczyna dolegliwości bólowych nie jest do końca poznana.
Jakie są kryteria rozpoznania zespołu policystycznych jajników?
W rozpoznaniu zespołu PCOS kierujemy się kryteriami rotterdamskimi, do których zaliczamy:
1.zaburzenia miesiączkowania (powyżej 35 dni) spowodowane brakiem lub bardzo rzadko wstępującą owulacją
2.objawy kliniczne lub biochemiczne (hormonalne) hiperandrogenizacji: hirsutyzm, trądzik, męski typ łysienia
3.cechy ultrasonograficzne wysokiej rezerwy jajnikowej: obecność w każdym jajniku 12 lub więcej pęcherzyków i/lub wzrost objętości jajnika powyżej 10 cm3. * W USG jajników niezbędne jest stwierdzenie > 12 pęcherzyków o średnicy 2-9 mm ( przynajmniej w jednym jajniku).Kryterium to nie odnosi się do kobiet przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne, gdyż powodują one zmianę morfologii jajników. Badanie USG należy wykonac w pierwszych dniach cyklu (2.-5. dnia). Jeżeli stwierdza się dominujący pęcherzyk o średnicy> 10 mm lub ciałko żółte, należy powtórzyc USG w następnym cyklu. Jeżeli obrazowi PCOS w USG nie towarzyszą zaburzenia owulacji lub hiperandrogenizmu to należy rozpoznac bezobjawową wielotorbielowatośc jajników. Podstawę rozpoznania stanowi występowanie 2 z 3 powyższych kryteriów. Zanim postawione zostanie pewne rozpoznanie PCOS , powinno się wykonać badania w kierunku innych schorzeń, które wiążą się z nieregularnymi lub nieobecnymi miesiączkami. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić :zespół Cushinga (patrz.objaśnienia), zaburzenia czynności tarczycy, przysadki czy tez ciążę.
Jakie są długoterminowe konsekwencje zdrowotne PCOS?
Pacjentki z zespołem policystycznych jajników mają większe ryzyko : -rozrostu endometrialnego i raka endometrialnego (rak wyścieliska macicy). U kobiet z PCOS, mających rzadkie miesiączki, może dojśc do nadmiernego rozrostu endometrium z powodu rzadkiego złuszczania się błony śluzowej macicy. -cukrzycy typu II i cukrzycy ciężarnych. Z powodu mniejszej wrażliwości na insulinę i insulinooporności u kobiet z PCOS zaburzona jest gospodarka cukrowa. Podwyższony poziom cukru, jak i częsta otyłość, sprzyjają rozwojowi cukrzycy typu II. Pacjentkom zaleca się sprawdzanie przynajmniej raz w roku glikemii (poziomu cukru) na czczo, a chorym z podwyższonym wynikiem – robienie testu tolerancji glukozy. – Ponadto u kobiet z PCOS występuje większa szansa na: otyłości, nadciśnienie tętnicze , dyslipidemię, choroby układu sercowo-naczyniowego. Niektóre dane sugerują, że kobiety z PCOS mają większe ryzyko poronienia. Wiele kobiet z PCOS ma problemy z zajściem w ciążę, ze względu na nieregularność cykli miesięcznych, występujące owulacje lub brak owulacji.
Jak wygląda leczenie PCOS?
Leczenie zespołu jest objawowe.W pierwszej kolejności celem jest normalizacja wydzielania androgenów Ponieważ PCOS cechuje przewlekłość choroby , kuracja jest długa i obejmuje praktycznie cały okres rozrodczy. Zaprzestanie powoduje nawrót dolegliwości i grozi poważnymi powikłaniami. Nastolatki i młode kobiety leczone są z powodu zaburzeń miesiączkowania i skórnych objawów hiperandrogenizacji. Kobiety w wieku 25-40 lat leczy się z powodu niepłodności. Po 40 roku życia problemem w PCOS bywają krwotoczne miesiączki i krwotoki z macicy spowodowane rozrostem endometrium. Bardzo ważna w PCOS jest utrata masy ciała, która często skutkuje spontanicznym powrotem miesiączek i owulacji. Ponadto schudnięcie zmniejsza poziom insuliny, normalizuje gospodarkę cukrową, przez co zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy typu II.
Dlatego też zwiększenie aktywności fizycznej i zmiana diety pozostaje podstawową terapią w PCOS.
Spośród leków zmniejszających wytwarzanie lub hamujących działanie androgenów w PCOS stosuje się: octan cyproteronu, spironolakton, drospirenon, flutamid.
W celu zmniejszenia insulinooporności powodującej utrzymywanie się nadmiernej ilości insuliny we krwi stosuje się leki hipoglikemizujące -metforminę i rosiglitazon.
Badania wykazały, że stosowanie metforminy u pacjentek z PCOS powoduje również nieznaczny spadek poziomu androgenów, wspomaga chudnięcie a nawet przywraca jajeczkowanie.
Do leków pobudzających jajeczkowanie zalicza się cytrynian klomifenu.
W przypadku niepowodzenia leczenia, można zastosowac leki z grupy inhibitorów aromatazy:letrozol oraz anastrozol.
U chorych opornych na leczenie powyższymi lekami można zastosowac ponadto gonadotropiny lub metode chirurgiczną zwaną kauteryzacją jajników. Jajniki w zespole PCO są powiększone, mają zbyt dużo pęcherzyków (zbyt dużą rezerwę jajnikową). Celem tej metody jest przywrócenie prawidłowych stężeń hormonów (głównie obniżenie hormonu luteinizującego – LH) poprzez zmniejszenie rezerwy jajnikowej.Po wykonaniu tego zabiegu najczęściej powraca prawidłowa funkcja jajnika. Osiągamy to przez kontrolowane zniszczenie niewielkiej części jajnika. W przeszłości wykonywano operację klinowego wycięcia jajników na drodze laparotomii (rozcięcia brzucha). Obecnie przeprowadzamy to na drodze laparoskopowej. Zabieg polega na wykonaniu kilku niewielkich nacięć osłonki jajnika oraz za pomocą wysokiej temperatury zniszczenia części pęcherzyków antralnych. Inaczej nazywany jest kauteryzacją jajników. Zapobieganie nadmiernemu rozrostowi wyścieliska macicy polega na jego regularnym złuszczaniu przez wywoływanie raz na 1-3 miesięcy krwawienia miesięcznego. Miesiączki takie można uzyskac stosując progesteron lub inny getstagen podawanym w drugiej fazie cyklu. Można w tym celu stosowac również tabletki antykonsepcyjne, najlepiej zawierającymi cyproteron, który dodatkowo posiada działanie antyandrogenne. Zaleca się także u tych pacjentek regularne wykonywanie badań USG błony śluzowej macicy i ewentualnie zlecanie laboratoryjnego badania wycinków. Nadmierne owłosienie , łojotok i trądzik w PCOS można leczyć tabletkami antykoncepcyjnymi zawierającymi cyproteron.
Poza tym stosuje się metody kosmetyczne; różne metody depilacji, w walce z trądzikiem i tłustą skórą preparaty oczyszczające, peelingi i inne. Rokowanie co do ustąpienia objawów hiperandrogenizacji jest dobre pod warunkiem systematycznego leczenia i kontroli. W przypadkach niepłodności , możliwość zajście w ciażę wystepuje w 35-45 % przypadków. Nie ma danych czy prawidłowe leczenie PCOS może zabezpieczyc przed powikłaniami związanymi z zespołem metabolicznym. Objaśnienia: Zespól metaboliczny-zbiór wzajemnie powiązanych czynników(otyłość brzuszna , trójglicerydy , cholesterol HDL, ciśnienie tętnicze , glikemia )zwiększających istotnie ryzyko rozwoju miażdżycy i cukrzycy typu 2 oraz ich powikłań naczyniowych AMH- AMH (hormon anty-Mülerowski) jest substancją produkowaną w jajnikach przez komórki ziarniste, które otaczają drobne pęcherzyki zawierające niedojrzałe komórki jajowe. Dotychczasowe badania pokazują, że poziom AMH jest silnie skorelowany z liczbą pierwotnych pęcherzyków w jajnikach. Pęcherzyki te pozostają w stadium uśpienia i czekają na sygnał do wzrostu. Poziom AMH zmniejsza się z wiekiem kobiety, aby osiągnąć wartości niewykrywalne po okresie przekwitania. Hormon ten jest więc bardzo dobrym wskaźnikiem stanu płodności pacjentki, a pomiar AMH jest dziś jednym z najskuteczniejszych sposobów oceny tzw. rezerwy jajnikowej. Ponadto około 50 % kobiet z PCOS jest otyłych jest to tzw.centralna otyłość zespół Cushinga-zespół objawów chorobowych związanych z występowaniem podwyższonego poziomu kortyzolu .
U pacjentek z zespołem PCOS, u których nie udaje się wyindukować owulacji można wykonać histerolaparoskopię z drilingiem jajników. Jest to zabieg wykonywany w szpitalu- jednodniowa hospitalizacja. Po zabiegu zwiększa się znacząco szansa na zajście w ciążę. Zapytaj o zabieg swojego lekarza- zabieg ten wykonujemy w Międzyleskim Szpitalu Specjalistycznym.